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解除房屋买卖合同证明

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解除房屋买卖合同证明(精选15篇)

解除房屋买卖合同证明 篇1

  出卖人:

  法定代表人:

  联系地址:

  联系电话:

  买受人:

  身份证号码:

  联系地址:

  联系电话:

  甲乙双方于______年____月____日签订《商品房买卖合同》及相关文件,乙方购买甲方号商品房,现经双方本着自愿、平等、互利的原则协商一致,就解除该购房合同事宜达成协议如下:

  一、甲、乙双方自愿解除上述购房合同。自本协议生效之日起,双方之间就该购房合同的争议全部解决。

  二、乙方应于本协议生效后3个工作日内持上述购房合同及其补充协议、收款收据原件等相关资料,向甲方办理退房手续。

  三、甲方应于乙方办理完毕退房手续后10日内退还乙方全部购房款人民币

  拾万仟佰拾元整并无须支付利息。

  四、甲乙双方自愿协商解除购房合同,双方就上述购房合同的签订以及已履行和未履行的权利义务,均无任何异议,互不追究违约责任或要求赔偿损失。

  五、乙方应配合甲方办理购房合同注销登记手续,若乙方不能按时提交相关资料或提交资料不合格或拒绝配合办理的,甲方有权暂缓退还乙方所有款项。

  六、本协议自双方签署之日起生效。本协议一式肆份,甲方执贰份,乙方执壹份,政府相关部门留存壹份,均具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  法定代表人:

  ______年____月____日______年____月____日

解除房屋买卖合同证明 篇2

  卖方(下称甲方):_________________

  地址:_________________

  法定代表人:_________________

  买方(下称乙方):_________________

  身份证:_________________

  委托代理人:_________________

  委托代理人身份证:_________________

  一、甲、乙双方自愿解除上述商品房的买卖合同。

  二、自双方签订本协议之日起,买卖合同即终止,双方之间就买卖合同的争议全部解决。甲方收回出售给乙方的上述商品房,该商品房的产权即与乙方无关。

  三、双方对退还已付房款办法已达成一致意见,具体如下:_________________

  1、此房价成交总价为:_________________(人民币)元。

  2、乙方已缴付楼款/首期款:_________________(人民币)元(含定金)。

  四、乙方应于本协议生效后的三个工作日内提交办理解除按揭贷款协议、解除买卖合同、注销抵押登记事宜所需要的全部资料,并配合甲方办妥上述事宜,若乙方不能按时提交相关资料或提交资料欠缺、不合格或拒绝配合办理的,甲方有权暂缓推还乙方所有款项。

  五、办理解除合同产生的手续费由乙方承担。

  甲方:_________________乙方:_________________

  法定代表人:_________________委托代理人:_________________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

解除房屋买卖合同证明 篇3

  原告:_________________住所:_________________联系方式:________________

  被告:_________________住所:_________________,联系方式:_________________

  诉讼请求

  1、请求判决确认被告双方于_____________年_____________月_____________日签订的《房产买卖协议》及双方于_____________年_____________月_____________日签订的《补充协议》均为无效;

  2、请求判决被告返还原告向其支付的定金_____________万元,并依照定金罚则另行向原告支付款项人民币_____________万元。

  3、请求判决被告赔偿原告利息损失_____________元(详见利息损失计算表)。

  事实和理由

  原告与被告于_____________年_____________月_____________日签订了《房产买卖协议》。协议中双方约定:_________________

  原告认为:_________________《房产买卖协议》及其《补充协议》应依法确认为无效合同。

  基于上述事实和理由,为保护原告合法权益,特此请求贵院,判决如所请。

  此致

  __________人民法院

  原告:_________________

  上诉日期_____________

解除房屋买卖合同证明 篇4

  甲方:___________________

  乙方:___________________

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国房地产管理法》及其他相关法律、法规之规定,甲、乙、丙三方在平等、自愿和协商一致的基础上,就甲、乙双方共同委托丙方从事房地产经纪事项达成一致意见,特订立如下协议:

  第一条房屋信息描述

  甲方自愿出售的房屋(以下简称该房屋)位于____。该房屋用途为____,建筑面积为____平方米(以该房屋产权证标注面积为准)。该房屋已依据国家有关规定取得产权证书,所有权证号为____字第____号,所有权人为____。乙方对该房屋已做充分了解,并愿意购买。

  第二条房屋交易价格

  甲、乙双方确认该房屋交易价格为每建筑平方米人民币元,总价款合计为人民币____元(大写____元整)。

  第三条与该房屋交易相关的费用

  与该房屋交易相关的费用按国家和北京市有关规定执行,由甲、乙方承担,由丙方代收代缴。经甲、乙双方确认,具体支付费用的种类和数额见附件一。

  若乙方需要向银行贷款,则乙方还应支付保险费、评估费和律师费,该费用在评估报告完成并确定后仍应由丙方代收代缴,具体支付费用的种类和数额见附件二。

  第四条委托事项和服务费

  甲、乙双方共同委托丙方为其提供促成房屋买卖、代办房屋产权过户等服务。甲、乙双方应向丙方支付相应服务费。经甲、乙双方确认,具体支付的服务费用种类和数额见附件一。

  若需要从银行贷款,则乙方委托丙方为其提供代办关于银行贷款的服务。乙方应向丙方支付相应服务费。经乙方确认,具体支付的服务费用见附件二。

  第五条定金支付

  甲、乙双方已达成该房屋买卖意向,在签订本合同当日,乙方需向丙方支付相当于房屋交易价格10%的购房定金,计人民币元(大写

  元整),甲、乙双方同意该定金自支付于丙方时起视为定金已支付。在支付定金同时,甲方应将该房屋的产权证、身份证等相关证件的原件交付于丙方。

  第六条付款方式

  甲、乙双方商定以下列第种方式付款:

  (一)一次性付款

  1、在丙方通知乙方立契过户七个工作日内,乙方应将该房屋交易所需款项(包括该房屋交易价格、与该房屋交易相关的费用以及服务费)共计人民币____元(大写____元整)交付于丙方(此时已付定金自动转为房款);

  2、在办理完该房屋立契过户手续后七个工作日内,丙方将该房屋交易价格的70%交付于甲方,计人民币____元(大写____元整);

  3、在办理完该房屋交付手续后三个工作日内,丙方在扣除甲方应付税费及服务费(共计人民币____元整)后,把剩余房款交付于甲方,计人民币____元(大写____元整)。

  (二)银行贷款

  1、在该房屋评估报告作出后第三个工作日,乙方应将该房屋的首付款(该房屋交易价格减去银行实际贷款额)以及与该房屋交易相关费用和服务费交于丙方(此时已付定金自动转为房款);

  2、在银行放贷手续完成后,由丙方配合甲方持相关证件、材料办理70%的房款;

  3、在办理完该房屋交付手续后三个工作日内,丙方在扣除甲方应付税费及服务费(共计人民币____元整)后,把剩余房款交付甲方,计人民币____元(大写元整)。

  第七条房屋交付

  (一)甲方应在办理完立契过户手续之日起五个工作日内将该房屋交付给乙方。

  (二)该房屋交付当日,甲、乙双方均需到场。待该房屋交付完毕后,甲、乙双方应签订《物业交割单》。

  (三)该房屋交付前,因该房屋所产生的各项费用如:水、电、煤气、物业、供暖等费用,由甲方承担;该房屋交付并签订《物业交割单》后,因该房屋所产生的各项费用如:水、电、煤气、物业、供暖等,由乙方承担。该房屋交付时,甲方应提供上述费用交纳的单据。

  (三)如该房屋原产权单位要求立契过户前签订物业、供暖协议并提前预付物业、供暖费用的,乙方应按照原产权单位要求办理。

  (四)甲方交付该房屋的装修、设备状况应符合国家标准。

  第八条甲、乙、丙三方义务

  (一)甲方义务

  1、甲方应保证该房屋无抵押、无查封、无产权纠纷和债权债务纠纷,由此而引起的法律及经济责任由甲方自行承担。甲方承诺对该房屋权属证件的合法性、真实性和有效性负全责。

  2、甲方应保证该房屋交付时符合国家规定。

  3、甲方应及时提供该房屋办理产权过户手续过程中所需要的.相关证件及材料的原件和复印件,并保证在办理过户交易手续时按时到场。

  (二)乙方义务

  1、签订本合同的同时交付定金。

  2、提供该房屋过户交易和银行贷款时所需的相关证件及材料的原件和复印件,并保证在办理过户交易手续时按时到场。

  3、若乙方申请银行按揭贷款,需及时向丙方提供贷款所需资料。

  (三)丙方义务

  1、见证并监督本合同的执行。

  2、代办该房屋过户、贷款的相关手续。

  3、代收甲、乙方支付的定金、房款,并按本合同第六条中约定的方式向甲方支付房款。 4甲、乙双方发生违约或争执等情形时,应出面予以协商;协商无效时,应采取中立态度,并证明事实。

  第九条违约责任

  (一)乙方支付定金后,若甲方悔约,不将上述房屋出售给乙方,甲方同意按上述定金额赔偿乙方,甲方仍应支付丙方相当于该房屋成交价2。5%的违约金,丙方将乙方已付定金如数退还;若乙方违约,不购买该房屋,则无权要求返还已付定金,该定金归甲方所有,乙方仍应支付丙方相当于该房屋成交价2。5%的违约金。三方对此条款均无异议。

  (二)若甲方逾期交付该房屋,则每逾期一日,甲方均应按该房屋价格的万分之五向乙方交付违约金,逾期超过十个工作日,乙方可解除本合同,甲方将乙方已付房款退还,并按本条第(一)款中的甲方悔约条款处理。

  (三)若乙方逾期付款,每逾期一日,乙方均应按逾期款的。万分之五向甲方支付违约金,逾期超过十个工作日,甲方可解除本合同,甲方将乙方已付房款退还,并按本条第(一)款中的乙方悔约条款处理。

  (四)在办理立契过户和银行按揭贷款过程中,若因甲、乙任何一方单方延误而致使其他方遭受损失,则视为延误方违约,按本条第(二)款和第(三)款处理。

  第十条合同的终止与解除

  本协议履行期间,因不可抗力或国家政策调整,致使本合同无法履行或虽能履行已无实际意义时,本协议自行终止,三方互不承担责任,甲方在本协议终止后三个工作日内将已收房款全额退还,丙方则应将甲、乙双方提交的所有证件及相关资料退还。

  第十一条解决争议的方式

  本合同在履行过程中发生争议的,双方应协商解决;协商不成的,双方同意按以下第___种方式解决:

  (一)提交仲裁;

  (二)任何一方均可向房屋所在地人民法院提起诉讼。

  第十二条本合同附件作为本合同不可分割的部分,具有同等法律效力。

  第十三条对于未尽事宜,甲、乙、丙三方可签订补充协议。

  第十四条本合同一式三份,三方各持一份。

  甲方:___________________乙方:___________________

  日期:___________________日期:___________________

解除房屋买卖合同证明 篇5

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  甲乙双方通过友好协商,就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房,解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议:

  一、乙方将20__年10月3日购买的朝晖国际公寓501号和503号房屋退还给甲方。

  二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、中国银行桂林分行及其他部门办理房屋退房的相关手续。

  三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

  四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款29.66万元退还给乙方,将购房贷款60.90万元退还给中国银行桂林分行,归还银行利息的部分由乙方负责偿还。

  五、违约金:违约方需支付违约金伍万元。

  六、本合同正本两份,双方各执一份,具有法律约束力。

  七、本合同双方签字后生效,之前双方签订的房屋买卖合同自本合同的生效而自行失效。

  八、本合同解释权归甲方所有。

  甲方 :___________

  乙方 :___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

解除房屋买卖合同证明 篇6

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方通过友好协商,就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房,解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议:

  一、乙方将 年 月 日购买的朝晖国际公寓501号和503号房屋退还给甲方。

  二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、中国银行桂林分行及其他部门办理房屋退房的'相关手续。

  三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

  四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款29.66万元退还给乙方,将购房贷款60.90万元退还给中国银行桂林分行,归还银行利息的部分由乙方负责偿还。

  五、违约金:违约方需支付违约金伍万元。

  六、本合同正本两份,双方各执一份,具有法律约束力。

  七、本合同双方签后生效,之前双方签订的房屋买卖合同自本合同的生效而自行失效。

  八、本合同解释权归甲方所有。

  甲方盖章 乙方签:

  负责人签: 乙方身份证号码:

  年 月 日年 月 日

解除房屋买卖合同证明 篇7

  甲方:市房地产开发公司

  乙方:

  甲乙双方通过友好协商,就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房,解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议:

  一、乙方将20年月日购买的国际公寓号和号房屋退还给甲方。

  二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、分行及其他部门办理房屋退房的相关手续。

  三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

  四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款万元退还给乙方,将购房贷款万元退还给分行,归还银行利息的部分由乙方负责偿还。

  五、违约金:违约方需支付违约金万元。

  六、本合同正本两份,双方各执一份,具有法律约束力。

  七、本合同双方签字后生效,之前双方签订的房屋买卖合同自本合同的生效而自行失效。

  八、本合同解释权归甲方所有。

  甲方盖章

  甲方身份证号码:

  乙方签字:

  乙方身份证号码:

  负责人签字:

  年月日

解除房屋买卖合同证明 篇8

  原告:_________,性别:____,____族,生于___年___月___日,住址:_____________________,

  身份证号:_____________________,联系电话:_________________。

  被告:___________公司,住所地:___________,电话:____________________。

  法定代表人:__________________,电话:________________________。

  诉讼请求:

  一、确认原告_________与被告_________签订房屋买卖的合同无效。

  二、要求被告返还购房款___元及利息(以购房款___元为基数,自付款之日起至起诉之日按照____________银行同期同类贷款利率计算)。

  三、本案诉讼费及其他与诉讼有关的费用由被告承担。

  事实与理由

  ___年___月___日,原告_________与被告___公司签订房屋买卖合同(编号:__________),合同内容约定:原告购买被告___________公司将要建设的商品房(房屋面积共约___平方米,车库约___平方米),房屋总价款为___元,被告应于______年______月______日将房屋交付原告使用。原告方按合同内容履行了支付价金义务,但是被告方____________公司却以各种理由推辞,不履行合同。

  后经查得知:被告___________公司所预售给原告的商品房至今仍未取得房屋预售许可证,并未建成。被告____________公司的欺诈行为为违约行为,严重侵害了原告的合法权益。

  此致

  ______人民法院

  起诉人:_________

  ___年___?月___?日

解除房屋买卖合同证明 篇9

  甲方: _____市 _____________房地产开发公司

  乙方:

  甲乙双方通过友好协商,就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房,解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议:

  一、乙方将20 年 月 日购买的 国际公寓 号和 号房屋退还给甲方。

  二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、 分行及其他部门办理房屋退房的相关手续。

  三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

  四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款 万元退还给乙方,将购房贷款 万元退还给 分行,归还银行利息的部分由乙方负责偿还。

  五、违约金:违约方需支付违约金 万元。

  六、本合同正本两份,双方各执一份,具有法律约束力。

  七、本合同双方签字后生效,之前双方签订的房屋买卖合同自本合同的生效而自行失效。

  八、本合同解释权归甲方所有。

  甲方盖章:   乙方签字:

  负责人签字:  乙方身份证号码:

  年 月 日年 月 日

解除房屋买卖合同证明 篇10

  甲方:________________公司

  乙方:______

  甲乙双方通过友好协商,就乙方申请退还已购买甲方房屋的退房,解除原房屋买卖合同的相关事宜达成如下协议:

  一、乙方将20__年10月3日购买的朝晖国际公寓501号和503号房屋退还给甲方。

  二、乙方和其爱人有义务配合甲方同房地产管理局、中国银行桂林分行及其他部门办理房屋退房的相关手续。

  三、因办理退房手续而发生的相关费用和损失由乙方负责。

  四、在乙方办理好退房手续后五个工作日内甲方将乙方的首付款29.66万元退还给乙方,将购房贷款60.90万元退还给中国银行桂林分行,归还银行利息的'部分由乙方负责偿还。

  五、违约金:违约方需支付违约金伍万元。

  六、本合同正本两份,双方各执一份,具有法律约束力。

  七、本合同双方签字后生效,之前双方签订的房屋买卖合同自本合同的生效而自行失效。

  八、本合同解释权归甲方所有。

  甲方盖章   乙方签字:

  负责人签字:   乙方身份证号码:

  ____年__ 月__ 日

解除房屋买卖合同证明 篇11

  原告:______________,性别:______________,民族:______________,_____________年_____月_____日出生,现住址:_____________,联系电话:_____________

  被告:______________法定代表人:______________注册地址:_____________实际经营地:_________________联系电话:______________

  案由:_________________商品房预售合同纠纷

  诉讼请求:_________________

  一、解除原、被告于_____________年_____月_____日签订的《__________市商品房预售合同》。

  二、被告返还原告已付购房款人民币_____________元(办理分期的写首付金额,全款的写全款金额)。

  事实与理由:_________________

  _____________年_____月_____日,原告就购买位于_________________-_____#住宅楼-_____层_____单元-_____号房屋(以下简称“诉争房屋”)事宜与被告签订了《__________市商品房预售合同》(以下简称“《购房合同》”)。合同约定,房屋总价款为_____________元,首付款为_____________元,其余_____________元采取银行贷款方式支付。

  此致

  __________市__________区人民法院

  具状人:_________________

  _____________年_____月_____日

解除房屋买卖合同证明 篇12

  原告:_________,性别:____,____族

  生于________年____月____日

  住址:_____________________

  身份证号:_________________

  联系电话:_________________

  被告:_____________________公司

  住所地:_____________________

  电话:_________________________

  法定代表人:__________________

  电话:________________________。

  诉讼请求:

  一、确认原告_________与被告_________签订房屋买卖的合同无效。

  二、要求被告返还购房款___元及利息(以购房款___元为基数,自付款之日起至起诉之日按照____________银行同期同类贷款利率计算)。

  三、本案诉讼费及其他与诉讼有关的费用由被告承担。

  事实与理由:

  ________年____月____日,原告_________与被告___公司签订房屋买卖合同(编号:__________),合同内容约定:原告购买被告___________公司将要建设的商品房(房屋面积共约___平方米,车库约___平方米),房屋总价款为___元,被告应于________年____月____日将房屋交付原告使用。原告方按合同内容履行了支付价金义务,但是被告方____________公司却以各种理由推辞,不履行合同。后经查得知:被告___________公司所预售给原告的商品房至今仍未取得房屋预售许可证,并未建成。被告____________公司的欺诈行为为违约行为,严重侵害了原告的合法权益。综上所述,为维护原告的合法权益,现依据《民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》及其它相关法律的规定向贵院提起诉讼,望贵院明察,判如所请。

  此致___________人民法院

  起诉人:_______________

  ________年____月____日

解除房屋买卖合同证明 篇13

  买方:________________身份证号(营业执照号码):________________

  卖方:________________身份证号(营业执照号码):________________经纪方:________房地产中介服务有限公司买卖双方通过经纪方出售及购买位于____市____区_____________单位物业(以下简称该物业),并于____年____月____日在协商一致的基础上签订了房地产买卖合同(合同编号为____________)。现因______________________提出解除合同,经三方协商,达成以下协议:

  一、买卖双方及经纪方均同意按以下第(____)项履行:(一)若卖方提前要求终止合同关系:

  1、卖方须于签署本协议之日起____日内将定金人民币________元整退还买方

  (如由经纪方托管,则卖方同意经纪方将定金退还,并将收据交还经纪方)。

  2、卖方同意支付给买方____币____元整作为赔偿,并于签署本协议之日起____日内付清。

  3、卖方同意支付经纪方佣金____币________元整,并于签署本协议当日付清。

  (二)若买方提前要求终止合同关系:____

  1、买方同意卖方没收其已支付的定金人民币____________元整作为赔偿

  2、买方同意支付经纪方佣金____币________元整作为赔偿,并于签署本协议当日付清。

  (三)________。

  二、买卖双方承诺不会直接或间接成交此物业,如有买方之亲属、朋友、或其他代理人购入,买卖双方须各付给经纪方此物业成交价的.%作为佣金。

  三、自本协议履行完毕之日起,买卖双方及经纪方之间的合同关系终止,三方均不得再就上述合同追究各方责任。

  四、买卖双方就本协议提供以下账户作为收款账户:五、本合同一式三份,自三方签字起生效。

  买方、卖方、经纪方各持一份,具有同等法律效力。

  买方:户名:________开户行:____________帐号:________________

  卖方:户名:________开户行:____________帐号:________________

解除房屋买卖合同证明 篇14

  原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

  诉讼请求:_________________

  1,判决被告一、被告二、被告三连带赔偿原告车辆修理费__________元,评估费__________元;

  2,判决被告四在交通强制险及第三者责任保险限额内承担赔偿责任;

  3,判决上述四被告承担本案诉讼费

  事实与理由:_________________

  此致

  __________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

解除房屋买卖合同证明 篇15

  甲方:___________________

  乙方:___________________

  甲、乙双方于______年______月______日签订了编号为:___________________的《北京市外销商品房预售契约》/《北京市商品房买卖合同》。现双方经友好协商,达成如下一致意见:

  1.甲方同意按本协议约定的时间及条件与乙方处理相关事宜,依该契约的约定,甲方应向乙方返还双倍定金、已付房价款及相应利息共计人民币______元,除尚未归还之__行贷款外,甲方需向乙方实际支付人民币______元。__行贷款部分款项共计______元由甲方______年______月______日直接返还予贷款__行,并向乙方提供__行的收据,做为乙方与__行解除借款合同的依据。

  2.双方同意甲方按照下列期限,分期将除__行贷款部分外的购房款直接支付给乙方:

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付______%计______元直接返还款项。

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付______%计______元直接返还款项。

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付______%计______元直接返还款项。

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付______%计______元直接返还款项。

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付______%计______元直接返还款项。

  ______年______月______日之前,甲方向乙方支付款项计______元,以及交付返还全部__行贷款后__行所提供的收据。

  3.乙方如系以__行抵押贷款方式支付部分房价款的,自本协议签署之日起至该契约正式注销之日,每月应向贷款__行支付的抵押贷款月均还款,由甲方支付,乙方给予必要的配合,且乙方无须再向甲方归还。

  4.甲方按本协议第2条第款约定执行完毕后,双方另行签订解约协议解除该契约。自该契约解除后,乙方不再对该契约项下的房屋及其相关建筑享有任何权利,甲方有权另行处置该契约项下房产。在该契约解除之前,如果乙方不再要求退房、解约的,可与甲方另行协商。

  5.甲方向乙方支付全款计______元之后,并且双方签订解除该契约的文件生效后,乙方应授权甲方至北京市国土资源与房屋管理局办理该契约注销登记手续之全部所需文件。

  6.甲乙双方同意该契约之注销登记手续于甲方向乙方支付完毕全部直接返还款项后15日内办理。

  7.本协议自双方签字之后甲方向乙方所支付首批还款计______元到达乙方账户开始生效,壹式陆份,甲乙双方各持叁份。

  甲方:___________________乙方:___________________

  代表:___________________代表:___________________

  ______年______月______日

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